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Der Deutsche Bundestag hat 2019 und erneut in diesem Jahr Grundsatzdebatten zur vorgeburtlichen Diagnostik an Feten geführt. Konkret ging es darum, ob und unter welchen Bedingungen es statthaft sein soll, vorgeburtliches Leben mithilfe des sogenannten „PränaTests“ darauf zu untersuchen, ob eine Veranlagung auf Trisomie 21 beziehungsweise auf das Down-Syndrom besteht.

In der Bundesrepublik Deutschland war es jahrelang gesellschaftlich und politisch äußerst strittig, ob Schwangere diese Untersuchung selbst bezahlen müssen oder ob es sich um eine Kassenleistung handeln soll. Im Jahr 2022 gab der hierfür zuständige Gemeinsame Bundesausschuss den Weg dafür frei, dass die Krankenkassen in begründeten Fällen die Kosten erstatten. Im laufenden Jahr hat eine Gruppe von Bundestagsabgeordneten die Erlaubnis wieder in Frage gestellt. Die Abgeordneten fordern, die Inanspruchnahme des „PränaTests“ durch Schwangere solle neu überprüft werden, weil sie zu häufig erfolge. 

In den USA ist währenddessen anlässlich der Abtreibung eines vom Down-Syndrom belasteten Fetus eine Debatte entbrannt, die an einen Kulturkampf erinnert. An ihr beteiligte sich sogar der Sprecher des Repräsentantenhauses Mike Johnson, der in den USA im Bedarfsfall nach dem Vizepräsidenten in der Rangliste für eine Präsidenten-Nachfolge an zweiter Stelle steht. Wie berichtet wurde, verwarf er den Abbruch einer solchen Schwangerschaft, indem er sich rhetorisch auf einen Bibelvers berief: „Noch ehe ich dich im Mutterleib formte, hatte ich dich ausersehen“. Dieser Satz findet sich im Jeremia-Buch, Kapitel 1 Vers 5. Seinem historischen Sinn nach bezieht sich der Satz freilich überhaupt nicht auf Schwangerschaftsabbrüche, die in der hebräischen und in der griechischen Bibel ohnehin praktisch nicht erwähnt werden; vielmehr sollte er unterstreichen, dass Jeremia von Gott zum Propheten berufen worden sei. Dem US-Spitzenpolitiker Johnson zufolge bringt ein Schwangerschaftsabbruch, der aufgrund der Disposition des Fetus auf das Down-Syndrom erfolgt, heutigen Kulturverfall zum Ausdruck. Durch solche Schwangerschaftsabbrüche gerate „das Überleben dieser Kultur selbst in Gefahr“.   

Worum geht es der Sache nach bei dem „PränaTest“ auf Trisomie 21, auf den sich die in Deutschland geführten Kontroversen fokussiert haben? 

Zum Sachverhalt

Der „PränaTest“ wurde im Jahr 2012 anwendungsreif. Zurzeit wird er genutzt, um frühzeitig Belastungen von Feten auf bestimmte Chromosomenanomalien, nämlich auf Trisomie 21 (Down-Syndrom), Trisomie 13 (Pätau-Syndrom) und Trisomie 18 (Edwards-Syndrom), zu erkennen. Nach der Geburt bedeuten das Pätau-Syndrom und das Edwards-Syndrom schweres Leiden und in der Regel einen raschen Tod. Besonders große öffentliche Resonanz löst die Testmöglichkeit auf das Down-Syndrom aus. Mit Trisomie 21 geborene Kinder brauchen nicht unter Schmerzen zu leiden. Der chromosomale Defekt bewirkt aber Entwicklungsstörungen sowie kognitive Einschränkungen. Wie gravierend dies im Einzelfall sein wird, lässt sich vorgeburtlich allerdings nicht prognostizieren. Dank medizinischer Begleitung und pädagogischer Förderung haben sich die Lebensqualität und die Lebensaussichten der Betroffenen inzwischen verbessert. Anders als in der Vergangenheit besitzen Menschen mit Down-Syndrom gegenwärtig oft sogar eine fast normale Lebenserwartung. Andererseits sind sie deutlich verstärkt unter anderem für Leukämie oder Demenzerkrankungen anfällig. Zurzeit ist völlig offen, ob, wann und in welchem Maß es künftig vorstellbar ist, die durch Trisomie 21 bedingten Einschränkungen und Gesundheitslasten mithilfe einer nachgeburtlichen Gentherapie zu lindern. 

An sich ist es keineswegs neu, vorgeburtliches Leben auf Trisomie 21 zu analysieren. Schon seit den 1970er Jahren werden Feten sowohl auf genetische, erblich bedingte Belastungen als auch auf chromosomale Defekte untersucht, indem bei der Schwangeren eine Fruchtwasseruntersuchung (Amniozentese) oder auch eine Untersuchung des Mutterkuchens (Chorionzottenbiopsie) durchgeführt wird. Die Fruchtwasseruntersuchung bildet einen invasiven Eingriff, der sich erst im zweiten Drittel der Schwangerschaft durchführen lässt. Demgegenüber besitzt der 2012 spruchreif gewordene „PränaTest“ den Vorzug, früh erfolgen zu können – nämlich bereits ab der 9. Schwangerschaftswoche – und für die Frau und den Fetus völlig risikolos zu sein. Der Schwangeren wird lediglich Blut abgenommen („Bluttest“), aus dem sich Rückschlüsse auf Chromosomenstörungen des Fetus ziehen lassen. Anders als bei der herkömmlichen Fruchtwasserpunktion handelt es sich also um keinen Vorgang, der in den Körper der Schwangeren eindringt. Zudem entfällt die Gefahr, dass der Fetus hierdurch geschädigt werden könnte, sodass er abstirbt. Bei einer invasiven Fruchtwasseruntersuchung lässt sich dies nicht ausschließen. Die Chorionzottenbiopsie bringt ebenfalls bestimmte Risiken mit sich.

Normative Voraussetzung: Das Entscheidungsrecht der Frau

Ethisch sind Schwangerschaftsabbrüche, die im Anschluss an eine vorgeburtliche Untersuchung von Feten erfolgen, an den Kriterien zu bemessen, die für Schwangerschaftsabbrüche im Allgemeinen gelten. In dieser Hinsicht hat sich im 20. Jahrhundert ein fundamentaler Wandel vollzogen. Die kulturelle und religiöse Tradition des Abendlands war jahrtausendelang von den Herrschaftsansprüchen des Mannes, der Kirche und der Obrigkeit über die Frau, das heißt von patriarchaler Logik bestimmt gewesen. In der Gegenwart sind Schwangerschaftsabbrüche im Licht der Persönlichkeitsrechte, des Selbstbestimmungsrechts und der Fortpflanzungsfreiheit der Frau zu sehen. 

Einen frühen Beleg für diesen normativen Neuansatz bietet eine Formulierung, die der Rechtsphilosoph, Strafrechtslehrer und zeitweilige Reichsjustizminister Gustav Radbruch (1878–1949) im Jahr 1921 in einem Gutachten für die SPD niederschrieb: Eine Abtreibung sei „eine Gewissensfrage, die nicht wohl von jemand anderem als der Mutter selber entschieden werden kann. […] Selbst dem Ehemanne kann in dieser intimsten Frage des körperlichen und seelischen Lebens der Frau ein Mitentscheidungsrecht nicht eingeräumt werden“. 

In den 1970er Jahren reformierte die damalige sozialliberale Bundesregierung unter den Bundeskanzlern Willy Brandt und Helmut Schmidt die Gesetze zum Schwangerschaftsabbruch, der in Westdeutschland – außer bei akuter Lebens- und Gesundheitsbedrohung der Schwangeren – zuvor vollständig verboten gewesen war. Für die sozialliberalen Reformen war das Selbstbestimmungsrecht der Frau das tragende Motiv gewesen. Trotz des heftigen Widerstands seitens der CDU/CSU und des Bundesverfassungsgerichts kam im Juni 1976 eine Indikationenlösung zustande, die zuließ, eine Schwangerschaft in den ersten 12 Wochen aus sozialen Gründen abzubrechen. Darüber hinaus wurde erlaubt, die Schwangerschaft im Fall gesundheitlicher Schäden des Fetus zu beenden, und zwar bis zur 22. Woche. Begrifflich wurde dies als eugenische oder embryopathische Indikation bezeichnet. Im Jahr 1995 schaffte der Deutsche Bundestag die eugenische Indikation als eigenständigen Tatbestand nominell ab, behielt sie faktisch aber bei und weitete sie aus. Der Gesetzgeber erklärte sie nun zum Bestandteil der medizinischen Indikation (§ 218a Abs. 2 StGB in der Fassung vom 01.10.1995). Seitdem ist dem Willen der Frau gemäß bei Schädigungen oder Behinderungen des Fetus ein Schwangerschaftsabbruch nicht nur – wie zuvor – bis zur 22. Schwangerschaftswoche, sondern bis zum Ende der Schwangerschaft zulässig.

Das heißt: Ethisch sowie grundrechtlich kommt es bei Schwangerschaftsabbrüchen auf das Selbstbestimmungsrecht der Frau an (hierzu ein frei verfügbarer Fachaufsatz). Bezogen auf Abbrüche, die aufgrund von Krankheiten und Behinderungen des ungeborenen Kindes, speziell auch aufgrund der Diagnose von Trisomie 21 durch den „PränaTest“ erfolgen, ist vor allem aber noch ein weiterer Aspekt zu bedenken.

Diskriminierung von Menschen mit Behinderung?

Im zurückliegenden Jahrzehnt war der „PränaTest“ in Deutschland äußerst umstritten. Es wurde eingewendet, er verleite Frauen dazu oder setze sie sogar unter Druck, den Fetus auf Trisomie 21 untersuchen zu lassen, weil er völlig unkompliziert und risikofrei sei. Denn die Frau muss sich lediglich Blut abnehmen lassen. 

Dieser Einwand greift fehl. Die problemlose Handhabbarkeit und die Risikofreiheit eines medizinischen Verfahrens sind kein Argument gegen die Option, dass es verfügbar gemacht und in Anspruch genommen wird. 

Sodann wurden grundsätzliche Einwände erhoben. Der „PränaTest“ bedeute, menschliches Leben zu selektieren und kranke Menschen oder Behinderte zu diskriminieren. 

Der Vorbehalt der Diskriminierung besitzt hohes Gewicht. Er bedarf der genaueren Reflexion. Der Sache nach betrifft er nicht nur den „PränaTest“, sondern genauso die seit den 1970er Jahren praktizierte invasive Pränataldiagnostik, die im späteren Verlauf der Schwangerschaft durchgeführt wird (Fruchtwasseruntersuchungen und Chorionzottenbiopsien), sowie die im Inland seit 2011 zulässige Präimplantationsdiagnostik, bei der drei bis fünf Tage alte Frühembryonen auf familiär bedingte Krankheitsanlagen hin untersucht werden. Ihm ist allerdings entgegenzuhalten: Wenn Frauen Embryonen oder Feten auf bestimmte Krankheiten oder Behinderungen hin untersuchen lassen, zielen sie weder subjektiv noch objektiv darauf ab, die Würde oder die Rechte von Menschen in Zweifel zu ziehen, die sich im Lauf ihres Lebens eine Behinderung zuziehen oder die behindert geboren worden sind. 

Gegebenenfalls wächst bei ihnen sogar bereits ein Kind mit Behinderung auf, dem sie sich unverändert zuwenden und für das sie sorgen werden. Sie möchten jedoch einem (weiteren) erhofften Kind die Behinderung ersparen beziehungsweise sie ihm nicht zumuten. Zudem stellen sie sich oftmals die Frage, ob sie persönlich überhaupt in der Lage wären, für ein behindert geborenes Kind angemessen zu sorgen. Ihre Besorgnisse werden dadurch verstärkt, dass für Kinder mit Behinderungen die Alltagsbedingungen sowie die schulische Versorgung faktisch oftmals unzureichend sind. Über diese Problematik wird immer wieder speziell mit Blick auf Kinder mit Trisomie 21 berichtet, etwa in der Süddeutschen Zeitung vom 11. Juni: „Wie ein Kind mit Down-Syndrom an einer Münchner Grundschule scheiterte“.

Im Ergebnis ist zu sagen: Der Einwand der Diskriminierung übergeht die individuelle Lebenssituation, die persönlichen Motive und die konkreten Umstände, unter denen Frauen sich für den Abbruch einer Schwangerschaft entscheiden, sofern sie durch eine vorgeburtliche Untersuchung erfahren, dass beim Fetus die Disposition für Krankheiten oder Behinderungen vorliegen. Falls sie sich in ihrer persönlichen Situation für einen Abbruch entscheiden, stellen sie in keiner Weise in Abrede, dass behindert geborene Menschen vollumfänglich unter dem Schutz der Menschenwürde stehen und im Lebensalltag nicht benachteiligt werden dürfen. 

Wie wichtig dieses Diskriminierungsverbot ist, ergibt sich schon allein daraus, dass generell circa 3 Prozent der Kinder mit Behinderungen oder Fehlbildungen geboren werden und dass zahlreiche Behinderungen erst im späteren Lebensverlauf entstehen. Die UN-Behindertenrechtskonvention, das Grundgesetz sowie zahlreiche Einzelgesetze verpflichten den Staat und die Gesellschaft dazu, Menschen mit Behinderung aktiv zu unterstützen und sie hinsichtlich ihrer Lebenschancen zu fördern. Indem Frauen nach einer vorgeburtlichen Untersuchung aufgrund subjektiver Besorgnisse die Schwangerschaft abbrechen, bestreiten oder relativieren sie aber keinesfalls diese Schutzansprüche, die jedem Menschen mit Behinderung nach der Geburt unverbrüchlich zustehen. 

Weitere Gesichtspunkte 

Angesichts dessen greift es fehl, vorgeburtliche Untersuchungen auf Trisomie 21 pauschal abzulehnen, weil es sich um Selektion handele, oder das Thema im Stil eines Kulturkampfs zu erörtern, wie es in diesem Jahr in den USA geschah. Was speziell den seit 2012 verfügbaren „PränaTest“/Bluttest auf Trisomie 21 anbelangt, ist stattdessen auf der Sachebene eine Klärung vorzunehmen. Es ist aufzuarbeiten, ob er durchgängig so zuverlässig und treffsicher ist, wie es zunächst schien. Nach aktuell vorliegendem Erkenntnisstand betrifft ein Mangel an Treffsicherheit insbesondere jüngere Frauen. Anders als bei den über 35-jährigen Schwangeren ist bei ihnen das Risiko, ein von Trisomie 21 belastetes Kind zur Welt zu bringen, von Natur aus niedrig. Im Problemfall erbringt der Test für sie ein falsch-positives Ergebnis, wodurch sie unnötig beunruhigt werden. Ein bedenklicher Trend ist zudem, dass Frauen am Ende des ersten Drittels ihrer Schwangerschaft den kassenfinanzierten „PränaTest“ nutzen, hierüber aber eine insgesamt aussagekräftigere, freilich kostenpflichtige Ultraschalluntersuchung (Erstsemesterscreening) vernachlässigen. 

Deshalb ist es wichtig, dass Schwangere zum „PränaTest“ auf Trisomie 21 ebenso wie zu sonstigen vorgeburtlichen Untersuchungen von ärztlicher Seite umfassend informiert, aufgeklärt und beraten werden. Die ärztliche und auch eine eventuelle zusätzliche psychosoziale Beratung dient dazu, sie zu unterstützen, medizinisch möglichst sinnvoll eine persönliche Entscheidung zu treffen, ob sie den Fetus auf Anomalien untersuchen lassen möchten und welches diagnostische Verfahren sie gegebenenfalls wählen. 

Dies ausweitend sind zum Schluss zwei generelle Bemerkungen anzufügen. 

Erstens: Nach wie vor weigern sich kirchlich, vor allem katholisch getragene Kliniken, Schwangerschaftsabbrüche durchzuführen, die – im Einklang mit den gesetzlichen Vorgaben – dem Willen der Frau gemäß aufgrund von Schädigungen und Behinderungen des Fetus stattfinden sollen. Die Problematik wurde zuletzt durch die Verbote deutlich, die das Christliche Klinikum Lippstadt dem dortigen Chefarzt Joachim Volz auferlegte. Konkret betrafen die ihm oktroyierten Verbote keine Abbrüche, die auf vorgeburtlichen Untersuchungen auf Trisomie 21 beruht hätten. Volz hatte in seiner auf Perinatologie spezialisierten Klinikabteilung vielmehr Abbrüche aufgrund von schwersten Schädigungen vorgenommen, etwa Anencephalie oder Triploidie. Bei derartigen Befunden muss ein Kind nach seiner Geburt schwer leiden; es wird bald sterben oder ist überhaupt nicht lebensfähig. Es liegt am Gesetzgeber klarzustellen, dass kirchlich getragene Kliniken, die der öffentlichen gesundheitlichen Versorgung dienen, solche medizinisch indizierten Schwangerschaftsabbrüche nicht länger verhindern dürfen, wenn die Frau sich hierzu entscheidet.

Zweitens: Der voranstehende Beitrag hat zu Schwangerschaftsabbrüchen, die anlässlich von Behinderungen oder Schädigungen des Fetus erfolgen, die Persönlichkeitsrechte und das Selbstbestimmungsrecht der Frau in den Vordergrund gerückt. Unter diesem Vorzeichen sollte die Gesamtheit der Gesetzesnormen, die zum Schwangerschaftsabbruch zurzeit in Kraft sind, geprüft und reformiert werden (hierzu ein Policy Paper des Deutschen Juristinnenbundes oder vom Verfasser ein frei zugänglicher medizinrechtlicher Aufsatz). Im Jahr 2024 hatte sich die damalige Bundesregierung für grundlegende Reformen des Schwangerschaftsabbruchsrechts offen gezeigt, sie dann aber nicht in Gang gebracht. Dem gesetzgeberischen Reformbedarf, der zugunsten des Selbstbestimmungsrechts von Schwangeren immer noch besteht, sollte die Politik nicht länger ausweichen.